Les obstacles à l’accès aux soins psychiatriques en prison

La prison est un établissement de privation de liberté dans lequel évolue la population carcérale. Depuis toujours, la problématique de l’effet de cette privation de liberté sur la santé mentale des détenus consiste un enjeu majeur. Dès 1999, l’augmentation des détenus présentant des troubles mentaux remonte à la surface par le biais d’un rapport rédigé par le Docteur Pierre Pradier, qui sera remis au Garde des Sceaux de l’époque Elisabeth Guigou. Ce rapport entraîne très vite l’indignation de la presse qui le relaye accompagné de titre percutant tel que “La prison, un enfer pour les malades mentaux” (1).

L’article 3 de la Convention européenne des droits de l’Homme impose aux Etats membres de protéger les droits fondamentaux des personnes détenues notamment leur intégrité physique en leur faisant bénéficier d’un accès efficace aux soins nécessaires.

La Cour européenne des droits de l’Homme (CEDH) a déjà condamné la France pour violation de l’article 3 de sa Convention, qui interdit la torture ainsi que les traitements inhumains et dégradants (CEDH, 11 juil. 2006, Rivière c/ France).

Dans cette affaire, la France a été condamnée pour avoir maintenu en prison un ancien condamné à mort qui nécessitait pourtant des soins psychiatriques importants. La Cour a précisé que le maintien de cette personne en détention constituait “une épreuve particulièrement pénible et l’a soumis à une détresse ou à une épreuve d’une intensité qui excède le niveau inévitable de souffrance inhérent à la détention”. Ainsi, la CEDH a rappelé la nécessité d’une bonne prise en charge des détenus présentant des troubles mentaux. Par ailleurs, dans plusieurs autres affaires impliquant la France, la Cour s’est inquiétée du taux de suicide relevé dans la population carcérale.

À la suite des nombreuses constatations sur l’état déplorable de la santé mentale de la population carcérale en France, la prise en charge des détenus présentant des troubles mentaux a connu une évolution considérable. Cependant, l’accès aux soins psychiatriques en prison reste encore aujourd’hui insuffisant et ne permet malheureusement pas de pallier efficacement aux conséquences que peuvent entraîner les conditions de détention.

L’évolution insuffisante de la prise en charge des soins psychiatriques des détenus

Les innovations améliorant la prise en charge des soins psychiatriques en milieu carcéral ont débuté avec le décret n°86-602 du 14 mars 1986 relatif à la lutte contre les maladies mentales et à l’organisation de la sectorisation psychiatrique, qui a confié la prise en charge de la santé mentale des détenus au service public hospitalier. Ce décret a permis en outre, la création du Service Médico-Psychologique Régional (SMPR) qui est désormais défini par le décret du 10 mai 1995.

Le SMPR assure la prévention, le diagnostic ainsi que la prise en charge des soins psychiatriques en milieu pénitentiaire. Il existe à ce jour vingt-six SMPR, au sein de différents régimes de détention, on en compte précisément dix-huit rattachés à des maisons d’arrêts et huit rattachés à des centres pénitentiaires. Le décret du 14 mars 1986 a aussi établi les Unités pour Malades Difficiles (UMD), ce sont des unités à vocation interrégionale qui implantées dans un centre hospitalier spécialisé, assurent l’hospitalisation des patients qui présentent un danger particulier pour eux-même ou pour autrui. On en compte actuellement dix en France permettant d’attribuer aux détenus dits “malades difficiles” des protocoles thérapeutiques intensifs.

En cas de nécessaire hospitalisation classique d’un détenu pour trouble mental, la loi du 18 janvier 1994 portant sur la réforme pénitentiaire prévoit que l’hospitalisation psychiatrique avec ou sans consentement, se fasse au sein d’une Unité Hospitalière Spécialement Aménagée (UHSA). En effet l’article D.398 du Code de procédure pénale prévoit que les détenus atteints de troubles mentaux “ne peuvent être maintenus dans un établissement pénitentiaire”. Dès lors, pour se conformer au Code de procédure pénale, on compte neuf UHSA en France depuis la loi de 1994. Cette loi a par ailleurs confié aux Unités Sanitaires en Milieu Psychiatrique (USMP) le service ambulatoire des soins psychiatriques.

S’il est indéniable que ces changements permettent de mieux prendre en charge les détenus atteints de troubles mentaux, le Contrôleur général des lieux de privation de liberté (CGLPL) ne cesse de mettre en lumière les insuffisances des organismes mis en œuvre.

Ces unités sont en effectif limité, avec un faible nombre de places qui ne permettent pas de prendre en charge efficacement la totalité de la population carcérale nécessitant des soins psychiatriques souvent importants.

L’alerte constante du CGLPL

Le Contrôleur général des lieux de privation de liberté a été institué par une loi du 30 octobre 2007 qui prévoit dans son article 1 que le CGLPL est une autorité administrative indépendante (AAI) ayant pour mission de veiller au respect des droits fondamentaux des personnes privées de libertés. Le CGLPL contrôle les lieux de privation de liberté et effectue un rapport après chaque visite d’établissement, contenant des recommandations adressées aux ministres. De plus, chaque année, cette AAI effectue un rapport d’activité rendu public au Président de la République, au Premier ministre ainsi qu’au Parlement.

Dans un avis du 16 juin 2015 relatif à la prise en charge des personnes détenues au sein des établissements de santé, le CGLPL met en lumière les difficultés que rencontrent les détenus à accéder aux soins psychiatriques notamment en raison de l’insuffisance des spécialistes pouvant intervenir dans les établissements de détention (2). Cette insuffisance a pour effet d’augmenter les extraditions médicales. Cependant selon le CGLPL, les conditions d’hospitalisation des détenus ne permettent pas de garantir leurs droits fondamentaux.

Adeline Hazan, la Contrôleure générale des lieux de privation de liberté de 2014 à 2020 est réputée pour avoir apporté une attention particulière durant son mandat à la santé mentale des personnes incarcérées ainsi qu’aux hôpitaux psychiatriques. Dans une interview accordée à Prison insider en 2019, Adeline Hazan expose le problème alarmant de la prise en charge des détenus (3). Notamment sur l’inertie de l’État dans la réalisation d’une nouvelle étude épidémiologique relative à la santé mentale des détenus. Pour rappel, la dernière étude épidémiologique date de 2007 et avait mis en exergue la gravité de la situation. En effet, selon cette étude, 70 % de la population carcérale présente au moins un trouble psychologique et 25 % un trouble psychotique grave.

Le CGLPL a émis un nouvel avis impactant publié le 22 novembre 2019 sur la prise en charge des personnes détenues atteintes de troubles mentaux. Dans un premier point, le CGLPL dénonce encore une fois l’ancienneté de la dernière étude épidémiologique qui avait démontré des statistiques inquiétantes. On y découvre par la suite que “huit détenus masculins sur dix souffrent d’au moins un trouble psychiatrique et, parmi eux, 24 % souffrent d’un trouble psychotique. 42 % des hommes et la moitié des femmes en métropole ont des antécédents personnels et familiaux d’une gravité manifeste ; 40 % des hommes et 62 % des femmes détenues présenteraient un risque suicidaire” (4). Cette étude met en valeur la détresse dans laquelle la population carcérale se trouve, au surplus cela démontre l’insuffisance incontestable de la réforme pénitentiaire qui s’apparente finalement comme “un pansement sur une plaie béante” (5).

Le CGLPL dans son avis transmis au gouvernement, traite de plusieurs problèmes persistants dans la prise en charge des personnes détenues présentant des troubles mentaux. Il soulève notamment une prise en charge inadaptée et une inégalité de traitement entre les personnes détenues et la population générale, le manque de moyens de la justice pour faire face à cette problématique, mais aussi les effets que cela peut avoir sur la réhabilitation du détenu.

L’accès inégal aux soins psychiatriques

Le préambule de la Constitution de 1946 garantit le droit à la protection de la santé et consacre l’accès égalitaire aux soins nécessaires pour toute personne sans discrimination. En effet, l’accès égal aux soins est un droit fondamental dont les détenus doivent pouvoir bénéficier, c’est un enjeu majeur de la santé publique.

Si la réforme pénitentiaire de 1994 a pour objectif « d’assurer aux détenus une qualité et une continuité de soins équivalents à ceux offerts à l’ensemble de la population », dans la pratique des inégalités persistent.

L’inégalité subsiste notamment en raison du faible effectif de structure. Si nous avons 26 SMPR pour 187 établissements pénitentiaires pouvant prendre en charge les soins psychiatriques, ils ne comportent qu’un effectif de lits très limité qui semble dérisoire face au pourcentage de personnes détenues présentant des troubles psychiatriques et surtout au regard de l’accroissement de la population carcérale. De plus, il apparaît que les femmes qui sont détenues ont plus de mal que les hommes à bénéficier d’hospitalisations psychiatriques et de consultations au SMPR.

En effet, dans un avis effectué par le CGLPL le 25 janvier 2016 relatif à la situation des femmes privées de liberté, on y découvre avec stupeur qu’un seul SMPR sur les 26 existants, “est susceptible de prendre en charge une dizaine de femmes dans le cadre d’une hospitalisation de jour”. Alors que les femmes se retrouvent dans l’obligation d’être hospitalisées dans une UHSA ou un hôpital à proximité, les hommes quant à eux peuvent tout à fait être hospitalisés de jour dans les 26 SMPR. On apprend aussi que parmi les 10 UMD présents sur le territoire, seulement 2 sont susceptibles d’accueillir les femmes. On décompte actuellement au total 620 lits pour les hommes et 36 lits pour femmes au sein des UMD (6). Pourtant, l’égalité homme-femme est un principe constitutionnel acquis depuis déjà 1946. Ce d’autant qu’un rapport établi par l’inspection générale des affaires sociales et l’inspection générale des services judiciaires précise que “concernant les femmes, les données épidémiologiques montrent qu’elles présentent des prévalences souvent plus fortes que les hommes pour nombre de pathologies, en particulier troubles psy et addictions”(7).

Il y a donc une réelle incompréhension sur la stratégie mise en place pour la prise en charge des détenus présentant des troubles mentaux, notamment concernant les femmes qui subissent -encore- une discrimination alors qu’elles nécessitent davantage un accès aux soins psychiatriques, comme constaté dans le rapport ci-dessus.

Qui plus est, il y a un fossé indéniable entre les besoins psychiatriques des personnes détenues et de la population générale. Pour illustration, selon l’Observatoire International des Prisons les détenus ont un taux de suicide qui est 6 fois supérieur à celui de la population générale.

Une étude datant de 2017 a effectué une comparaison sur la santé mentale des personnes entrant en détention par rapport à la population générale (les données font référence à l’ensemble de la population dans le Nord et le Pas-de-Calais) (8). Les données montrent que 27,2 % de la population carcérale ont vécu des épisodes dépressifs dans les 2 dernières semaines contre 13,6 % pour la population générale, 15,7 % de la population carcérale subit un trouble dépressif récurrent contre 6,5 % pour la population générale, ou encore 25,7 % de la population carcérale sont atteints d’anxiété généralisée dans les 6 derniers mois contre 13,9 % pour la population générale.

Qu’il s’agisse de troubles dépressifs, de troubles anxieux ou d’addictions, l’étude démontre qu’il y a une prévalence considérable au sein de la population carcérale en comparaison avec la population générale. Cependant il est moins facile pour la population carcérale de bénéficier de soins psychiatriques, en raison du manque de place ou de structure les détenus doivent souvent subir une extradition médicale pour pouvoir bénéficier de soins.

Il est donc fondamental d’améliorer l’offre de soins psychiatriques pour les personnes détenues qui se trouvent dans une situation de précarité et de vulnérabilité. Il apparaît aussi que la justice a un rôle à jouer dans l’identification des troubles mentaux des personnes dont l’avenir se trouve entre ses mains.

L’encadrement par la justice des personnes souffrant de troubles mentaux

L’article 122-1 du Code pénal consacre l’irresponsabilité pénale en cas de troubles mentaux au moment de l’acte infractionnel ayant aboli le discernement de l’auteur de l’acte. Cependant en cas d’altération du discernement, la personne reste responsable pénalement. La loi du 15 août 2014 relative à l’individualisation des peines est venue modifier cet article 122-1 en prévoyant une réduction de peine pour les personnes présentant des troubles mentaux ayant altéré leur discernement.

De plus, l’article 720-1-1 du Code de procédure pénale prévoit en outre qu’il est possible d’ordonner une suspension de peine, lorsque l’état de santé mentale de la personne détenue est incompatible avec le maintien en détention.

Les juges doivent ainsi tenir compte des troubles mentaux de la personne qui se retrouve devant eux. Cependant, comme l’a relevé le CGLPL, des procédures peuvent compliquer l’identification par le juge des troubles mentaux dont souffre la personne. C’est le cas de la procédure en comparution immédiate.

La comparution immédiate est régie par les articles 393 et suivants du Code de procédure pénale. Elle sert notamment à juger rapidement des faits délictueux qui sont clairement établis. La comparution immédiate permet ainsi à la personne gardée à vue, sous la demande du Procureur de la République, de comparaître immédiatement -le jour-même si possible- devant le tribunal. Cependant en raison de la rapidité de cette procédure, il est difficile pour le juge de repérer les troubles dont subissent les prévenus, d’autant plus que pour une personne présentant des troubles mentaux il est plus difficile de se défendre efficacement ou de signaler les troubles qu’elle subit. En raison de l’urgence enveloppant la comparution immédiate, le juge ne dispose pas des moyens d’étudier de façon approfondie la santé mentale du prévenu, tout comme le prévenu qui est en garde à vue ne dispose pas d’examen pouvant certifier sa capacité à être soumis à une procédure telle que la comparution immédiate. Tout cela a pour effet d’entraîner une incarcération immédiate sans pour autant avoir pu prendre en compte efficacement des besoins psychiatriques du prévenu ou sans avoir pu adapter la peine conformément à l’article 122-1 du Code pénal.

Toutefois des efforts ont été mis en œuvre en vue d’appréhender ces difficultés. La personne mise en cause peut avant tout jugement demander la réalisation d’une expertise médicale. Il est possible aussi de demander un délai lors de la comparution immédiate pour procéder à une expertise médicale. Ce sont des mécanismes essentiels mais qui s’avèrent insuffisants au regard de la situation.

De plus, l’article 720-1-1 du Code de procédure pénale prévoit en outre qu’il est possible d’ordonner une suspension de peine, lorsque l’état de santé mentale de la personne détenue est incompatible avec le maintien en détention.

Les juges doivent ainsi tenir compte des troubles mentaux de la personne qui se retrouve devant eux. Cependant, comme l’a relevé le CGLPL, des procédures peuvent compliquer l’identification par le juge des troubles mentaux dont souffre la personne. C’est le cas de la procédure en comparution immédiate.

La comparution immédiate est régie par les articles 393 et suivants du Code de procédure pénale. Elle sert notamment à juger rapidement des faits délictueux qui sont clairement établis. La comparution immédiate permet ainsi à la personne gardée à vue, sous la demande du Procureur de la République, de comparaître immédiatement -le jour-même si possible- devant le tribunal. Cependant en raison de la rapidité de cette procédure, il est difficile pour le juge de repérer les troubles dont subissent les prévenus, d’autant plus que pour une personne présentant des troubles mentaux il est plus complexe de se défendre efficacement ou de signaler les troubles qu’elle subit. En raison de l’urgence enveloppant la comparution immédiate, le juge ne dispose pas des moyens d’étudier de façon approfondie la santé mentale du prévenu, tout comme le prévenu qui est en garde à vue ne dispose pas d’examen pouvant certifier sa capacité à être soumis à une procédure telle que la comparution immédiate. Tout cela a pour effet d’entraîner une incarcération immédiate sans pour autant avoir pu prendre en compte efficacement des besoins psychiatriques du prévenu ou sans avoir pu adapter la peine conformément à l’article 122-1 du Code pénal.

Toutefois des efforts ont été mis en œuvre en vue d’appréhender ces difficultés. La personne mise en cause peut avant tout jugement ou lors de la comparution immédiate, demander la réalisation d’une expertise médicale. Il est possible aussi de demander un délai lors de la comparution immédiate pour procéder à une expertise médicale. Ce sont des mécanismes essentiels mais qui s’avèrent insuffisants au regard de la situation.

Par ailleurs, une analyse statistique a démontré qu’il y avait une diminution des décisions d’irresponsabilité pénale fondées sur les troubles mentaux. Notamment concernant les ordonnances de non-lieu motivées par l’article 122-1 du Code pénal (et l’article 64 de l’ancien Code pénal) qui étaient de 611 en 1989 pour se limiter à 196 en 2006 (9).

Concernant la suspension de la peine lorsque l’état de santé mentale de la personne détenue est durablement incompatible avec le maintien en détention, la chambre criminelle de la Cour de cassation a spécifié qu’il appartient aux magistrats d’examiner si “les conditions effectives de la détention sont durablement incompatibles avec l’état de santé”(10). Ainsi les juges ont pour mission d’évaluer l’état de santé de la personne détenue, et l’efficacité de son accès aux soins nécessaires au regard des soins dont elle aurait pu bénéficier à l’extérieur. Cependant le CGLPL a constaté que cette suspension était beaucoup trop rarement accordée “faute notamment d’un repérage pertinent des personnes susceptibles d’en bénéficier (expertises insuffisantes, personnel mal formé) et de l’absence de structure d’accueil”(11), ce qui revient à remettre en cause l’efficacité de cette mesure et à mettre en lumière la nécessité d’améliorer l’encadrement procédural de la suspension de peine pour raison médicale.

Il est important de relever que la justice a aussi un rôle à jouer concernant la remise en liberté du détenu. Le juge de l’application des peines, s’il accompagne le condamné dans l’exécution de sa peine, il prépare aussi sa sortie. Cependant la réinsertion sociale est une épreuve d’autant plus difficile pour le détenu présentant des troubles mentaux.

L’effet de ces obstacles sur la réhabilitation des détenus souffrant de troubles mentaux

Qu’il s’agisse de troubles mentaux acquis avant ou durant la détention, à la sortie de prison la personne souffrant de ces troubles est confrontée à une situation de précarité importante. Il est donc impératif qu’il y ait une assistance ainsi qu’une continuité des soins à l’extérieur.

La prison est certes un dispositif répressif mais elle dispose aussi d’une action réhabilitatrice et éducative. La peine infligée au détenu doit aussi lui permettre une réinsertion sociale.

La personne détenue présentant des troubles mentaux qui n’a pas pu obtenir de soins adaptés à ses besoins pourra difficilement se réinsérer dans la société. Il est donc primordial de fournir un accès aux soins suffisant et efficace car cela aura un enjeu direct sur les risques de récidive.

Le détenu sortant de prison se trouve ainsi en situation de vulnérabilité psychiatrique en raison du manque d’assistance et parfois une rupture de la continuité des soins. Mais à cela s’ajoute la réalité précaire socio-économique à laquelle 60 % des détenus à l’entrée en prison faisaient déjà face (11).

Il est donc essentiel aujourd’hui d’apporter une attention particulière aux détenus présentant des troubles mentaux afin de les aider et de les accompagner dans leur insertion sociale qui s’apparente comme un réel défi majeur. De plus, il est important de rappeler que les détenus demeurent des citoyens dont la protection des droits fondamentaux ne s’arrête pas aux portes  de la prison. Ainsi il est impératif que les détenus souffrant de troubles mentaux puissent jouir d’un accès aux soins équivalent à celui de la population générale.

Ophélie HANNELAS, Membre de l’ADHS

Sources :

(1) Coignard, J., & Simonnot, D. (1999, 7 décembre). Prison : un enfer pour les malades mentaux. Un rapport sur les soins aux détenus a été remis à Guigou. Libérationhttps://www.liberation.fr/societe/1999/12/07/prison-un-enfer-pour-les-malades-mentaux-un-rapport-sur-les-soins-aux-detenus-a-ete-remis-a-guigou_291655/

(2) Contrôleur Général des Lieux de Privation de Liberté. (2015, 16 juillet). Avis relatif à la prise en charge des personnes détenues au sein des établissements de santé. Journal officiel de la République Française. https://www.cglpl.fr/2015/avis-relatif-a-la-prise-en-charge-des-personnes-detenues-au-sein-des-etablissements-de-sante/

(3) Bolze, B. (2019, 24 juin). France : prison et santé mentale. Prison Insider. https://www.prison-insider.com/articles/france-prison-et-sante-mentale

(4) Contrôleur Général des Lieux de Privation de Liberté. (2019, 22 novembre). Avis relatif à la prise en charge des personnes détenues atteintes de troubles mentaux. Journal officiel de la République Française. https://www.cglpl.fr/2019/avis-relatif-a-la-prise-en-charge-des-personnes-detenues-atteintes-de-troubles-mentaux/

(5) Observatoire International des Prisons. (2018, 28 mai). Soins psychiatriques : un pansement sur une plaie béante. https://oip.org/analyse/soins-psychiatriques-en-prison-un-pansement-sur-une-plaie-beante/

(6) Donnée recueillie auprès du centre hospitalier spécialisé de Sarreguemines

(7) I.G.A.S., & I.G.S.J. (2015, novembre). Évaluation du plan d’actions stratégiques 2010–2014 relatif à la politique de santé des personnes placées sous main de justice. https://www.igas.gouv.fr/IMG/pdf/2015-050R_Sante_Justice.pdf

(8) Plancke L., Sy A.,Fovet T., Carton F., Roeland JL., Benradia I., Bastien A., Amariei A., Danel T., Thomas P., La santé mentale des personnes entrant en détention, Lille, F2RSM Psy, novembre 2017

(9) Barbier, G., Demontès, C., Lecerf, J-R., & Michel, J-P. (2010, mai). Prison et troubles mentaux : comment remédier aux dérives du système français (No 434). http://www.senat.fr/rap/r09-434/r09-434_mono.html#toc8

(10) Crim. 7 janvier 2009, N° de pourvoi : 08-83.364

(11) Contrôleur Général des Lieux de Privation de Liberté. (2019, 22 novembre). Avis relatif à la prise en charge des personnes détenues atteintes de troubles mentaux. Journal officiel de la République Française.

(12) Conseil économique et social, (2006, 22 février). Les conditions de la réinsertion socio-professionnelle des détenus en France.

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