L’accès à la santé des femmes en situation de précarité

L’Organisation mondiale de la santé déclare que “Les rôles et les comportements distincts des hommes et des femmes – qui sont régis par les normes et les valeurs de la société dans laquelle ils vivent – conduisent à des différences de « genre » (…) Tant les différences que les inégalités de “genre” peuvent conduire à des iniquités entre les hommes et les femmes en matière de santé et d’accès aux soins de santé ”.

Le Ministère chargé de l’égalité entre les hommes et les femmes, de la diversité et de l’égalité des chances a publié une étude mettant en lumière le fait que les femmes constituent aujourd’hui la majorité des personnes en situation de précarité en France. En effet, elles représentent 53% des personnes précaires, 57% des bénéficiaires du revenu social d’activité (RSA). De plus, elles constituent 70% des travailleur.euse.s pauvres, elles occupent 82% des emplois à temps partiel et 62% des emplois non qualifiés. Enfin, les femmes représentent 85% des chef.fe.s de familles monoparentales et 1 famille monoparentale sur 3 vit sous le seuil de pauvreté.

Il est indéniable que la précarité aboutit à des situations d’inégalité en termes de santé. En 2018, l’OMS a publié un rapport sur l’accès aux soins en France en soulignant l’influence des facteurs de précarité sur l’accès à la santé. Le rapport précise que les personnes en situation de précarité sont notamment exposées à des “conditions de vie difficiles, la pauvreté les fragilise et peut entraîner des problèmes de santé, liés notamment à un environnement quotidien dégradé (logements insalubres, vie à la rue…)”. L’OMS soutient que l’instabilité dans laquelle se trouvent plongées les personnes précaires implique que d’autres besoins vitaux et immédiats passent avant leur accès à la santé.

La corrélation de ces facteurs témoignent que les personnes en situation de précarité sont les plus exposées aux problèmes d’accès aux soins et à la santé. Sachant que la majorité des personnes en précarité sont des femmes en France, il convient de s’intéresser aux inégalités d’accès aux soins pour les femmes en situation de précarité.

L’incidence de la précarité sur l’accès aux soins pour les femmes

La santé est un état de total bien- être physique, psychologique et social et non pas seulement l’absence de maladies ou d’infirmités. Le bien-être affectif, social et physique est déterminé aussi bien par le contexte social, politique et économique que par la biologie. Force est de constater que la santé et le bien-être sont moins accessibles à la plupart des femmes. Un des principaux obstacles qui les empêche de jouir du meilleur état de santé possible est l’inégalité tant entre les hommes et les femmes qu’entre les femmes des différentes régions, classes, populations et ethnies.

L’Institut national de la santé et de la recherche médicale (INSERM) précise que le sexe “désigne les caractéristiques biologiques (chromosomes, organes génitaux, hormones, fonctions reproductives) qui différencient les mâles des femelles, y compris dans l’espèce humaine” alors que le genre “correspond aux différences non biologiques qui distinguent les individus : c’est un concept qui désigne les processus de construction sociale et culturelle des identités féminine et masculine, et ceux des rapports sociaux entre les sexes”. Selon une étude effectuée par le Haut Conseil à l’Egalité, les lacunes concernant l’accès aux soins des femmes en situation de précarité peuvent avoir plusieurs origines, notamment deux principales. En effet, ces lacunes tiennent à la fois à des inégalités sociales de santé mais également à des spécificités liées au genre.

Le droit des femmes à jouir d’une santé mentale et physique du meilleur niveau a été reconnu à Beijing en 1995, lors de la quatrième Conférence mondiale sur les femmes. Dans le cadre des 12 domaines critiques identifiés dans le Programme d’action, adopté par la Conférence, et requérant une attention prioritaire de la part des gouvernements et de la communauté internationale, l’accent a été mis sur la nécessité de garantir aux femmes et aux filles un accès universel à des soins et des services de santé appropriés, abordables et de qualité.

Selon les domaines spécifiques :

Les femmes en situation de précarité ont un moindre suivi gynécologique :

• elles ont moins recours à une contraception (6,5 % des ouvrières sont sans aucune contraception contre 1,6 % des femmes cadres),
• elles ont plus souvent de grossesses à risque,
• elles ont moins souvent recours aux dépistages du cancer du sein et du col de l’utérus que l’ensemble des femmes (31 % des femmes vivant au sein d’un ménage ayant des revenus inférieurs à 2000 € par mois n’ont pas réalisé de frottis dans les 3 dernières années, contre 19 % pour les femmes appartenant à un ménage ayant des revenus compris entre 2000 et 4000 €).

La mortalité prématurée liée à des maladies cérébro-cardio vasculaires chez les ouvrières est en moyenne 3 fois supérieure à celle des cadres et professions intermédiaires, ce qui s’explique par des risques accrus liés aux conditions de vie (tabac, alcool, obésité, risques psychosociaux au travail), une prise en charge plus tardive chez les femmes en général (55 % des accidents cardiaques sont fatals pour les femmes et 43 % pour les hommes) et un moindre dépistage chez les précaires en particulier.

Les femmes en situation de précarité sont confrontées à de plus grands risques et connaissent une santé dégradée et un moindre accès aux soins. En effet, selon une étude de juin 2016, les femmes représentent 64 % des personnes ayant reporté ou renoncé à des soins au cours des 12 derniers mois. Le Conseil national des politiques de lutte contre la pauvreté fait le constat que la France est l’un des pays où les inégalités sociales de santé sont les plus fortes. Multifactorielles, elles relèvent des conditions de vie et de travail mais aussi de l’accessibilité et de l’utilisation du système de soins.

Les conditions de travail des femmes précaires — principalement dans le secteur tertiaire, avec des horaires fractionnés, en tant qu’assistantes maternelles, aides à domicile, employées de maison, hôtesses de caisse — sont pénibles et stressantes et les exposent à des risques, psychosociaux notamment, des maladies professionnelles, des accidents du travail et de trajet. Or, ces enjeux sont encore trop souvent absents des dispositifs de prévention et de compensation des risques et de la pénibilité au travail.

Le manque de moyens financiers constitue la première cause de renoncement aux soins et a directement des conséquences sur leur alimentation (plus faible en qualité, en quantité et en diversité), l’accès à un logement digne et à des activités sportives et culturelles, éléments constitutifs d’une bonne santé définie par l’Organisation mondiale de la santé (OMS) comme un « état de bien-être psychique, mental et social ».

Les freins culturels et symboliques éloignent également les femmes en situation de précarité du système de soins. Elles vont recourir plus tardivement et plus difficilement aux professionnel.le.s de santé, soit parce qu’elles ont bien d’autres préoccupations à gérer au quotidien que leur santé, soit parce qu’elles ont des difficultés de compréhension et de connaissance du milieu médical. Parce qu’elles sont des femmes, les femmes en situation de précarité subissent donc pleinement les conséquences du sexisme, encore présent dans la société en général.

Il convient d’ajouter les facteurs psychologiques et sociaux qui font que l’accès des femmes à la santé n’est pas le même que celui des hommes.

Dans leur quotidien, la prépondérance du sexisme continue de faire peser sur elles la charge mentale liée à l’organisation des charges domestiques et familiales qui entrave leur accès aux soins par manque de disponibilité et par priorisation du soin des enfants et proches. Elles sont également susceptibles d’être exposées aux violences dans leur vie familiale et professionnelle, avec des conséquences sur leur santé psychique et physique. Dans leurs démarches de santé : l’androcentrisme de la médecine (recherches, diagnostics, protocoles de soin…) peut nier certaines spécificités des femmes, au détriment d’un dépistage et d’un traitement efficaces de certaines pathologies cérébro-cardiovasculaires notamment.

En matière de santé, les obstacles liés à la précarité et au sexe se conjuguent donc et peuvent s’aggraver pour les femmes migrantes, les femmes en situation de handicap ou pour les femmes résidant dans les quartiers prioritaires de la politique de la ville et les territoires ruraux.

La précarité dans l’accès aux soins gynécologiques

Dans la partie précédente, nous évoquions les inégalités liées au “genre”, à sa perception dans la société et aux répercussions que cela implique. Il s’agit maintenant de se pencher sur celles liées au sexe, c’est à dire aux aspects physiologiques et aux caractères biologiques. 

Au-delà de l’inégalité d’accès à la santé entre les hommes et les femmes, il existe une différence entre les traitements et produits nécessaires aux hommes et aux femmes. Effectivement, au cours de sa vie, le corps féminin rencontre régulièrement des situations qui nécessitent des soins médicaux ou des produits spécifiques tels que les cycles menstruels, les moyens de contraception ou des cas d’interruption volontaire de grossesse. 

Cela a un prix qui n’est pas négligeable, notamment pour les femmes ayant peu de moyens qui subissent alors une “double peine” liée à leur situation et à leur sexe.

L’accès aux protections hygiéniques encore insuffisant, cause de précarité menstruelle 

A titre d’exemple, les protections hygiéniques strictement nécessaires lors d’un cycle menstruel représentent un budget de 7,50€, ce qui correspond environ à 3 510€ à l’échelle d’une vie, au minimum. C’est une dépense de plus, et les femmes en situation de précarité se retrouvent donc confrontées à cette difficulté supplémentaire. 

Les protections hygiéniques ne sont, étonnamment, pas remboursées par la sécurité sociale, certains arguant la possibilité d’un abus des femmes dans leur utilisation ; une crainte plutôt aberrante compte tenu de la profonde nécessité de ces produits et du tabou qui entoure les règles. Ainsi il n’y a parfois d’autre solution que d’utiliser de simples feuilles de papier. La Fédération des Associations Générales d’Étudiants (FAGE) recense qu’1 étudiante sur 10 déclare fabriquer ses protections hygiéniques pour des raisons financières et 1 sur 20 utilise du papier toilette. 

La précarité menstruelle représente un véritable problème de santé publique. Effectivement, l’association Règles élémentaires qui œuvre pour ce combat notamment par l’organisation de collectes et distributions de produits hygiéniques, recense près d’1,7 millions de femmes souffrant de la précarité menstruelle en France.

Ces derniers temps, nous pouvons observer certaines initiatives pour faciliter l’accès aux protections hygiéniques, et lutter contre ce problème. En somme, depuis la fin de l’année dernière, les femmes incarcérées ont accès à des protections hygiéniques gratuites. Concernant les étudiantes, certaines grandes enseignes de supermarchés, pour lutter contre la précarité aggravée par la crise sanitaire, leur permettent de bénéficier gratuitement d’un paquet de tampons ou de serviettes par mois entre mars et août 2021, sur présentation de la carte étudiante ainsi que de la carte de fidélité. De plus, la ministre Frédérique Vidal a annoncé le 23 février 2021 la gratuité des protections périodiques pour les étudiantes à partir de la rentrée prochaine. Des distributeurs vont être installés dans les CROUS et résidences universitaires et ils seront développés sur tous les campus universitaires dès septembre. 

Il semble que la situation sanitaire, en précarisant davantage certaines catégories de personnes, ait permis de faire réaliser le caractère véritablement problématique et urgent de ces situations. Ces mesures ne concernent pas toutes les femmes victimes de la précarité, mais le contexte évolue petit à petit et laisse peut-être présager un remboursement intégral des protections hygiéniques pour toutes les femmes, attendu depuis bien trop longtemps. L’Ecosse a d’ailleurs adopté le 24 novembre dernier la gratuité de ces produits pour toutes les femmes qui en ont besoin. 

Au-delà de l’aspect économique, pour les femmes vivant dans la rue, il est extrêmement difficile d’avoir accès à un endroit suffisamment intime et propre pour pouvoir changer de protection hygiénique et se laver. Il existe des douches publiques mais les femmes les associent à l’insécurité. L’insécurité intrinsèque de ce lieu, qui peut les mettre en danger, mais aussi l’insécurité liée à une bonne hygiène, gage de bonne santé certes, mais la propreté peut en outre leur attirer des problèmes conséquents une fois retournées dans la rue. Souvent, il vaut mieux passer inaperçue, se camoufler le plus possible pour éviter certains dangers supplémentaires. Anne Lorient dans son livre Mes années barbares raconte ce qu’elle a vécu lorsqu’elle vivait dans la rue, les risques auxquels les femmes sont exposés et les comportements qu’elles sont forcées d’adopter pour se protéger, il est d’ailleurs présenté dans le dernier conseil lecture de l’équipe culturelle. 

Des associations, conscientes de ces difficultés parfois insurmontables, mettent en place des dispositifs adaptés. Depuis décembre 2018, le Samusocial de Paris a mis en œuvre plusieurs initiatives destinées aux femmes sans domicile, notamment un lieu consacré à l’hygiène, leur permettant de se doucher et d’accéder à des consultations médicales.

Cette précarité menstruelle a de vraies répercussions sur la santé des femmes, le manque d’accès à des soins suffisants pouvant provoquer des infections, des chocs toxiques mais également un sentiment de honte et de mal-être, aggravé par le tabou lié aux règles. Sans parler des syndromes pré-menstruels qui peuvent se manifester sous la forme de migraines ou de douleurs diverses, ni des femmes souffrant d’endométriose, une maladie touchant pourtant 10 à 15% d’entre elles et nécessitant un suivi médical.

La vulnérabilité des femmes vivant dans la rue, exposées à de nombreuses violences

Les femmes représentent 40% des personnes sans domicile fixe selon une enquête de l’INSEE de 2012, pourtant on pourrait parler de “femmes de l’ombre”, cachées par la nécessité de se protéger face aux nombreuses agressions qu’elles subissent mais aussi cachées dû à l’ignorance qu’elles subissent et la faible prise en compte de leur situation. Effectivement, ces femmes sont particulièrement exposées au risque d’être victimes de viols et d’autres agressions, sexuelles ou non. L’accès à des soins et au système de santé est donc particulièrement nécessaire dans ces conditions. Des soins physiques mais aussi psychologiques s’imposent, les traumatismes quotidiens ne laissant personne sans séquelles.

Ces femmes vivent constamment dans un sentiment d’insécurité, de peur et de méfiance, dû à ces nombreuses agressions. Ayant peu accès à des moyens de contraception et les viols étant fréquents, des infections sexuellement transmissibles circulent mais des grossesses peuvent également arriver. Peu de femmes enceintes vivant dans la rue ont accès à des soins médicaux, du à leur précarité mais aussi à la peur que des institutions leur retirent leur enfant. En ce qui concerne les grossesses non désirées, sans moyens médicaux suffisants, il est difficile de réaliser à temps cette grossesse pour pouvoir pratiquer une IVG. Effectivement, comment se rendre compte qu’on est enceinte lorsqu’on ne dispose pas d’endroit pour se changer et constater son retard de règle, lorsque la situation de précarité ne permet pas d’acheter un test de grossesse et lorsque les conditions de vie font que les règles ne sont jamais régulières? Cela complique encore davantage leur situation, leur mal être et leur inquiétude, mais aussi leur état de santé. 

Il convient d’ajouter que le manque d’information est également un facteur aggravant la précarité subie par les femmes. Les règles représentent un tabou pour la plupart de la population, dont certaines femmes subissent quotidiennement les répercussions. Ce n’est que par l’information et l’éducation que cet engrenage peut prendre fin. Il en est de même pour les questions sexuelles et procréatives pour lesquelles certaines femmes ne bénéficient pas d’un accès assez important à l’information. Les associations ont une place très importante et permettent de pallier ces lacunes avec des initiatives notables. A titre d’exemple, le Mouvement pour le planning familial créé en 1960 milite et agit pour “ le droit à l’éducation à la sexualité, à la contraception, à l’avortement” et lutte contre “les violences et les discriminations liées au genre et à l’orientation sexuelle.” Les centres mis en place permettent un accueil et une prise en charge des femmes majeures comme mineures. Enfin, subsiste le problème de l’insécurité dans la rue qui les met en danger quotidiennement, accentué par la difficulté de l’accès à la justice que subissent les femmes, comme l’explique très bien l’article du pôle pénal consacré à l’étude des inégalités d’accès à la justice entre les hommes et les femmes.

L’aggravation de l’accès à la santé dans le contexte de la crise sanitaire

Les inégalités entre hommes et femmes concernant l’accès à la santé sont d’autant plus importantes du fait de la crise sanitaire notamment en ce qui concerne l’accès à l’information, aux services et aux produits essentiels en matière de santé sexuelle et procréative des jeunes filles et des femmes. 

De nombreux hôpitaux et centres de santé constatent une baisse du nombre de femmes et de filles recevant des soins essentiels de santé sexuelle et procréative, que ce soit en matière de services prénatals, d’accouchement médicalisé ou de planification familiale.

Certaines femmes dans le besoin de recourir à des services de santé sexuelle et procréative, par peur du virus, peuvent aller jusqu’à complètement abandonner ces soins. 

Mais cette baisse n’est pas uniquement due à l’angoisse de ces femmes mais également aux restrictions de déplacement et à la capacité d’accueil réduite des services de santé. 

Concernant l’avortement, droit fondamental qui doit etre garanti à chaque femme, son accès est devenu plus difficile en raison des mesures de restrictions mises en place en réponse à la situation sanitaire. 

Dans un premier temps, concernant les Etats dans lesquels l’avortement est illégal ou extrêmement limité, comme Malte, les jeunes filles ou les femmes sont maintenant dans l’incapacité de se rendre dans des pays voisins pour une prise en charge ce qui rend la situation particulièrement inquiétante. 

En effet, même en Europe, certains pays n’autorisent pas l’avortement ou le conditionnent très fermement. A titre d’exemple, en Irlande l’avortement est seulement autorisé depuis le référendum sur le trente sixième amendement de la constitution du 25 mai 2018. Néanmoins, en Irlande du Nord la loi n’abroge pas la section 25 du Criminal Justice Act d’Irlande du Nord de 1945, qui prévoit qu’un avortement est toutefois autorisé si le fœtus « n’est pas capable de naître » ou si l’avortement permet de « bonne foi » de préserver la vie de la femme enceinte. Cette même loi dispose qu’est présumé « capable de naître » un fœtus de 28 semaines. Aucune interruption médicale de grossesse (IMG) après 28 semaines n’est dès lors possible. En France, l’IMG est possible à tout moment pendant la grossesse.

En Pologne, l’avortement est interdit sauf en cas de viol, d’inceste, de risque mortel pour la mère ou de malformation fœtus. 

Enfin, à Malte, l’avortement est tout simplement interdit. 

La carte du droit à l’avortement, liberation.fr

Néanmoins, l’avortement rencontre également des obstacles dans les Etats où l’avortement est légal, cela étant dû à des délais de réflexion et consultations obligatoires, à une hospitalisation non nécessaire, mais également à de nombreux refus de dispenser des soins pour des motifs de conscience et à l’usage limité des pilules abortives. 

Concernant la contraception, essentielle pour que les femmes puissent disposer librement de leur corps et décider de leur vie en toute autonomie, son accès est de plus en plus compliqué pour certaines femmes. En effet, le coût élevé des contraceptions à certains endroits pose d’autant plus problème avec les difficultés économiques de certaines femmes accrues par la pandémie. De plus, l’accès à une contraception à action prolongée et réversible est actuellement entravé dans certains pays européens. 

Enfin, concernant les soins de santé maternels, les personnels sont moins nombreux en raison de leur réaffectation dans d’autres services. Mais également des pratiques préjudiciables imposées aux femmes lors de l’accouchement sont constatées dans certains pays européens comme une séparation injustifiée sur le plan médical de la mère et de son nourrisson, le refus de la présence d’un compagnon de naissance ce qui empêche de garantir des normes de soin et de respect adéquates en matière de droits des femmes, de dignité et d’autonomie lors de l’accouchement.

Malgré ces nombreux dysfonctionnements constatés à plusieurs reprises et dans plusieurs domaines, certains Etats ont pris des initiatives pour les pallier. 

Il est possible de citer l’Angleterre, l’Ecosse ou le Pays de Galle où il est maintenant autorisé pour les femmes de prendre la pilule abortive chez elles après une téléconsultation. 

En France, le délai pour interrompre volontairement une grossesse de manière médicamenteuse à domicile a été étendu de sept à neuf semaines. De plus, il est maintenant autorisé d’acheter des pilules contraceptives en pharmacie sur la base d’une précédente ordonnance.

Dans un rapport intitulé Impact of the COVID-19 pandemic on Trade and Development: Transitioning to a new normal,  la Conférence des Nations unies sur le commerce et le développement suit l’aggravation de l’impact du virus dans tous les champs de l’économie mondiale et cartographie les effets de la crise sur le commerce mondial, les investissements, la production, l’emploi et sur les moyens de subsistance des individus.

Elle constate que l’impact de la pandémie est asymétrique au détriment des plus vulnérables, touchant de manière disproportionnée les ménages à faible revenu, les migrants, mais tout particulièrement les femmes.

La COVID-19 a eu un effet disproportionné sur le taux de pauvreté mondiale qui était descendu à 8,6 %, mais qui a atteint 8,8 % en 2020 et devrait augmenter en 2021.  

D’après ce rapport, les femmes et les jeunes semblent les plus touchés par la crise économique. Sur un échantillon de 32 pays pour lesquels des données ventilées par sexe sont disponibles, les pays où l’incidence de la COVID-19 est la plus élevée ont connu une augmentation plus élevée du chômage des femmes que de celui des hommes, ce qui aura des répercussions sur la condition des femmes et leur accès à la santé dans le futur. 

La COVID-19 et les mesures drastiques prises en réponse à la pandémie comme la fermeture des écoles qui menace 20 ans de progrès dans l’accès à l’éducation des filles en particulier, auront de fortes répercussions négatives sur la capacité de production des pays à l’avenir.

Charlotte Couet-Wolfe, Violette Jouet et Emma Kiladjian, membres du pôle Maraudes de l’ADHS

Sources : 

• « Pourquoi parle-t-on de « genre » et santé ? » Organisation mondiale de la santé 

• “ Le baromètre de la précarité révèle une accentuation de la pauvreté et des inégalités de santé majeures » Observatoire National de la pauvreté et de l’exclusion sociale 
• « Contraception : dispositifs et remboursements » Ameli.fr
• « Le droit à l’avortement dans l’Union européenne » Agnès Faure, 5 mars 2021 toutel’europe.e
• « Observatoire de l’accès aux droits et aux soins dans les programmes de médecins du monde en France  » médecindumonde.org